Basic HTML Version
คู่
มื
อการดาเนิ
นกิ
จกรรม 5ส
67
มหาวิ
ทยาลั
ยเทคโนโลยี
ราชมงคลอี
สาน
แบบฟอร์
มการตรวจประเมิ
นกิ
จกรรม 5ส ประเภทห้
องพยาบาล
คณะ/สานั
ก/สถาบั
น/กอง.............................………….……………………..…….… สาขาวิ
ชา/ฝ่
าย....…………………………..…………………….………...………….
ครั้
งที่
1
ครั้
งที่
2
วั
นที่
ตรวจ …..……...…… เดื
อน ………………….…..……….. พ.ศ. …………….……..
ผู้
ตรวจประเมิ
นกิ
จกรรม 5ส 1) ............................................................................................. ประธานกรรมการ
2) ............................................................................................. กรรมการ
3) ............................................................................................. กรรมการและเลขานุ
การ
เกณฑ์
การให้
คะแนน
ครบทุ
กข้
อ
4 คะแนน
ขาด 1 ข้
อ
3 คะแนน
ขาด 2 ข้
อ
2 คะแนน
ขาด 3 ข้
อ
1 คะแนน
ขาด 4 ข้
อ
0 คะแนน
ข้
อที่
รายการประเมิ
น
คะแนน
หมายเหตุ
1. สภาพทั่
วไป
1.
มี
ป้
ายหมายเลขห้
องหรื
อป้
ายชื่
อห้
อง และชื่
อผู้
รั
บผิ
ดชอบ
2.
มี
ป้
ายแนะนาขั้
นตอนการให้
บริ
การ
3.
มี
ผั
งแสดงตาแหน่
งอุ
ปกรณ์
/ ครุ
ภั
ณฑ์
ที่
อยู่
ภายในห้
อง
4.
สะอาด ปราศจากฝุ่
นละออง
เต็
ม 4 คะแนน
ได้
.......... คะแนน
2. ตู้
ยาและ
เวชภั
ณฑ์
1.
มี
การแยกประเภทยาใช้
ภายใน/ ภายนอกออกจากกั
น
2.
ตรวจสอบอายุ
ของยาให้
เป็
นปั
จจุ
บั
น
3.
มี
บั
นทึ
กการเบิ
ก-จ่
ายยาและเวชภั
ณฑ์
ที่
เป็
นปั
จจุ
บั
น
4.
มี
ยอดคงเหลื
อของยาและเวชภั
ณฑ์
ที่
ถู
กต้
อง
เต็
ม 4 คะแนน
ได้
.......... คะแนน
3. ห้
องพั
กผู้
ป่
วย 1.
อุ
ปกรณ์
ต่
าง ๆ ภายในห้
องสะอาด ปราศจากฝุ่
นละออง
2.
จั
ดเก็
บอุ
ปกรณ์
ภายในห้
องในตาแหน่
งที่
เหมาะสมและเรี
ยบร้
อย
3.
กาหนดระยะเวลาในการทาความสะอาดเป็
นประจาและต่
อเนื่
อง
4.
มี
บั
นทึ
กการทาความสะอาดที่
เป็
นปั
จจุ
บั
น
เต็
ม 4 คะแนน
ได้
.......... คะแนน
คะแนนรวม
เต็
ม .......... คะแนน
ได้
.......... คะแนน
ลงชื่
อ …………………………………………………... ผู้
ตรวจประเมิ
นกิ
จกรรม 5ส
(………………………………..…………………………)
เอกสารหมายเลข 12